作者：湖北省第三人民医院 副主任药师 夏飞

近年来，我国糖尿病患者已近2亿人。作为一种终生疾病，“糖友”们需要终生用药以控制血糖和疾病进展。目前降血糖药物主要有常见的口服降糖药和注射剂，后者主要包括胰岛素制剂及GLP-1受体激动剂等。与其他降糖药相比，胰岛素制剂具有更强的的降糖效果，是2型糖尿病患者口服降糖药疗效不佳时和1型糖尿病患者的根本保障。

自胰岛素制剂问世以来，共经历了三代，从动物胰岛素到人胰岛素，再到重组人胰岛素类似物的发展历程。至今，临床上使用超短效或超长效的第三代胰岛素类似物已渐成为主流，既能帮助“糖友”获得最佳疗效又能最大限度减少低血糖事件。然而由于以往胰岛素制剂价格相对较高，很多经济条件有限的“糖友”宁愿使用价格相对低廉的口服降糖药物，结果往往是血糖控制不稳，急性或慢性并发症相继出现和发展。

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2022年，在多地胰岛素集采试点的基础上，我国第六批国采（胰岛素专项）正式启动。被集采胰岛素制剂的价格平均降幅达50%，最高达70%，这使广大糖友们能以更便宜的价格使用胰岛素制剂，也极大提升了胰岛素制剂的经济性。

目前，入选的胰岛素制剂包括餐时人胰岛素、基础人胰岛素、预混人胰岛素、餐时胰岛素类似物、基础胰岛素类似物、预混胰岛素类似物。其中胰岛素类似物即为目前流行的第三代胰岛素。

相比前两代胰岛素，第三代胰岛素，即胰岛素类似物制剂有着诸多优势。如餐时胰岛素类似物与常规胰岛素相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，皮下吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖发生。其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药可以达到与餐前30分钟注射常（正）规胰岛素（RI）相同的降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。

基础胰岛素类似物为超长效胰岛素，皮下注射后可在注射局部形成沉淀或六聚体储存药库，能持续少量释放，具有长效、平稳的特点，几无峰值血药浓度，引起夜间低血糖风险低，多数情况下一日一次。长期使用引起患者体重增加较少，血糖控制更加平稳。

临床常见超短效胰岛素类似物（餐时胰岛素）

1、门冬胰岛素

门冬胰岛素是人胰岛素β-链上28位脯氨酸被门冬氨酸取代后得到的类似物，并以酿酒酵母作为起始物，利用重组DNA技术制备而得。门冬胰岛素注射至皮下后单体聚合成六聚体的倾向降低，能够快速释放入血，因此与普通短胰岛素相比，吸收速度快、起效迅速，作用时间短，属于超短效胰岛素。皮下注射门冬胰岛素后，10~20分钟内起效，最大作用时间为注射后1~3小时，降糖作用持续时间为3~5小时。

2、赖脯胰岛素

赖脯胰岛素是将人胰岛素β-链上28位脯氨酸与29位赖氨酸互换而成的作用强度与人胰岛素相当，降糖效果相同，只是起效更加迅速且持续时间更短。赖脯胰岛素的作用机制同门冬胰岛素，15~20分钟内起效，30~60分钟达峰值，降糖作用持续4~5小时。可作为常规可溶性胰岛素的替代物，发挥速效降糖作用，属超短效胰岛素，也可与精蛋白结合作为中效制剂。

3、谷赖胰岛素

谷赖胰岛素是人胰岛素分子β-链第3位点呈中性与疏水性的天冬酰胺被碱性的赖氨酸取代，同时β-链第29位碱性的赖氨酸被酸性、亲水性的谷氨酸所取代，即成为谷赖胰岛素。与赖脯胰岛素、门冬胰岛素的含锌离子以及磷酸氢二钠缓冲体系不同，谷赖胰岛素无锌而缓冲体系中含有山梨酯-20，以上独特结构使谷赖胰岛素有更少的二聚体、六聚体生成，吸收更快。

临床常见超长效胰岛素类似物

1、甘精胰岛素

甘精胰岛素（Insulin Glargine）与人胰岛素的不同之处在于其21位的门冬氨酸被甘氨酸取代，在β链C端增加了2个精氨酸残基。本品在中性pH液中溶解度低，在酸性（pH=4）注射液中完全溶解，注入皮下组织后酸性溶液被中和，形成细微沉淀物，持续释放少量甘精胰岛素，属一日一次的长效制剂。皮下注射起效时间为1.5小时，体内半衰期为12h，有效作用时间达20~24小时，同时几乎没有峰值出现，作用平稳。每天注射一次，2~4天达到稳态。

2、地特胰岛素

地特胰岛素（insulin determir）也是重组DNA技术的产物，其结构与常规人胰岛素素的差别在于少了其结构与常规人胰岛素的差别在于少了β链30位的苏氨酸，并在β-链29位氨基酸上连接了C14脂肪酸侧链。地特胰岛素半衰期为5~7小时，最低剂量下与最高剂量下的作用时间分别为5.7小时与23.2小时。每天注射两次时，2-3次后达到稳态血药浓度。

3、德谷胰岛素

德谷胰岛素（insulin degludec）与人胰岛素的差别在于少了β链30位上的苏氨酸，同时连接了由谷氨酸与16碳脂肪酸组成的侧链。德谷胰岛素半衰期接近25 h，每天注射1次可以在2~3天内达到稳态血药浓度，具有非常平滑稳定的药效学特点。因此，德谷胰岛素的降血糖效果的个体化差异小。在特定人群，如＞65岁的老人、儿童及肝肾损伤者中，德谷胰岛素的药动学特征也十分稳定。

近年来，国内已可自主生产三代胰岛素类似物，且有多种超短效胰岛素和超长效胰岛素进入医保，这将使我国胰岛素制剂市场更加完善也更具性价比与经济性，也必将让更多糖尿病患者受益于胰岛素制剂此项政策，更合理使用胰岛素制剂！

审稿专家：湖北省第三人民医院 主任药师 张明伟、主任医师 胡菊萍

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